Rémédie · Aide pharmacologique en psychiatrie

Référentiel des molécules

Recherchez une molécule (nom ou nom commercial) ou filtrez par classe, puis cliquez pour déplier la fiche détaillée. Contient antidépresseurs, antipsychotiques, thymorégulateurs, benzodiazépines, hypnotiques, anxiolytiques, psychostimulant et compléments. Les compléments sont donnés à titre informatif, avec des données limitées dans les sources.

Aide à la décision par pathologie

Épisode dépressif majeur

Score HAM-D : rémission <7 · léger 8 à 15 · modéré 16 à 26 · sévère 27 à 50. Évaluation à 4 à 6 semaines d'un traitement bien conduit.

Niveau	Traitement recommandé
1re intention	ISRS ou IRSNa en monothérapie à dose minimale efficace. Escitalopram ou sertraline : meilleur ratio efficacité/tolérance. Venlafaxine LP si composante anxieuse ou douleurs. Mirtazapine si insomnie, anorexie, anxiété.
2e intention (échec après 4 à 6 sem à dose optimale)	Switch de classe (ISRS vers IRSNa ou NaSSA vers IRSNa). Optimisation de dose si tolérance bonne et réponse partielle. Potentialisation : lithium + antidépresseur (référence). Quétiapine LP en adjuvant.
3e intention / dépression résistante	Tricyclique (si pas de CI cardiaque). Moclobémide si échec ISRS/IRSNa. ECT : traitement le plus efficace dans les formes résistantes sévères. Kétamine IV ou eskétamine intranasale : AMM pour dépression résistante avec risque suicidaire.

Trouble bipolaire

Situation	Stratégie
Épisode maniaque aigu	Lithium ou valproate (si crise sévère) + antipsychotique 2e génération (olanzapine, rispéridone, aripiprazole). Ne jamais utiliser les antidépresseurs en monothérapie (risque de virage maniaque marqué).
Prévention des rechutes	Lithium : référence, efficace sur rechutes maniaques et dépressives (lithiémie cible 0,6 à 0,8 mEq/L). Valproate : surtout rechutes maniaques, CI chez la femme en âge de procréer. Lamotrigine : surtout rechutes dépressives.
Épisode dépressif du trouble bipolaire	Quétiapine XR (AMM spécifique). Lamotrigine (prévention). Association thymorégulateur + ISRS avec prudence (surveiller le virage maniaque).

Schizophrénie

Situation	Stratégie
1re intention	Antipsychotique 2e génération en monothérapie (meilleure tolérance neurologique). Formes LP injectables si mauvaise observance (risque de rechute x5 vs oral).
Schizophrénie résistante (≥2 antipsychotiques adéquats dont 1 de 2e génération)	Clozapine : seul traitement avec AMM dans la résistance, efficace dans 30 à 60% des cas. NFS obligatoire (hebdomadaire 18 semaines puis mensuelle). Augmentation : clozapine + amisulpride. Aripiprazole adjuvant pour réduire le syndrome métabolique.

Troubles anxieux

Trouble	Stratégie
TAG	1re intention : ISRS (escitalopram, paroxétine) ou IRSNa (venlafaxine, duloxétine) en traitement de fond. 2e intention : buspirone (délai 2 à 4 semaines), prégabaline. Benzodiazépines : usage limité (<4 semaines).
Trouble panique	ISRS (escitalopram, sertraline, paroxétine) à faible dose au début (risque d'activation). Venlafaxine LP en alternative. TCC en référence.
TOC	ISRS à dose maximale tolérée (sertraline, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine). Clomipramine en 2e intention. Délai d'évaluation plus long : 8 à 12 semaines.
PTSD	ISRS (sertraline, paroxétine) en traitement de fond. Prazosine pour les cauchemars (hors AMM).

Insomnie

Niveau	Traitement
1re intention non pharmaco	Mesures hygiéno-diététiques + TCC de l'insomnie.
1re intention pharmaco	Mélatonine LP (Circadin) chez les sujets de plus de 55 ans (AMM).
2e intention	Zolpidem 10 mg ou zopiclone 7,5 mg : prescription limitée à 4 semaines. Hydroxyzine si anxiété sous-jacente.
À éviter	Benzodiazépines hypnotiques au long cours (dépendance, ne pas dépasser 4 semaines).

Adaptation au profil du patient

Sujet âgé (≥65 ans)

Principe : commencer bas, augmenter lentement. Risque accru d'effets anticholinergiques, de chutes, d'hyponatrémie, d'allongement du QT.

À privilégier	Escitalopram 5 à 10 mg/j, sertraline 25 à 100 mg/j, mirtazapine si insomnie et anorexie.
À éviter	Tricycliques (anticholinergiques, chutes, conduction), paroxétine (anticholinergique marqué), citalopram à forte dose (QT).
Lithium	Lithiémie cible 0,4 à 0,8 mEq/L. IR fréquente : adapter la dose.
Antipsychotiques	Risque d'AVC et de mortalité chez le sujet âgé dément : dose minimale, durée courte. Préférer rispéridone faible dose, aripiprazole. Éviter halopéridol et clozapine.
Benzodiazépines	Éviter si possible. Si nécessaire : oxazépam ou lorazépam. Éviter le diazépam (demi-vie longue). Voir critères de Beers et liste de Laroche.

Insuffisance rénale

Antidépresseurs	Sertraline en 1re intention (peu éliminée par le rein). Escitalopram : pas d'ajustement en IR légère à modérée. Venlafaxine : réduire 25 à 50% selon le DFG. Duloxétine : CI si DFG <30.
Lithium	Élimination rénale exclusive : surveillance rapprochée, CI si DFG <30.
Benzodiazépines	Préférer oxazépam ou lorazépam (glucuronidation, pas d'accumulation).

Insuffisance hépatique

À privilégier	Sertraline (débuter 25 mg). Oxazépam, lorazépam pour les benzodiazépines.
À éviter / CI	Agomélatine (CI même légère), duloxétine (CI), valproate (CI hépatotoxicité), carbamazépine (CI si IH sévère).

Polymédication et interactions CYP450

CYP2D6	Inhibé par fluoxétine, paroxétine, bupropion : hausse des taux de tricycliques, antipsychotiques ; baisse d'efficacité du tamoxifène et de la codéine.
CYP1A2	Inhibé par fluvoxamine, ciprofloxacine : hausse des taux d'agomélatine (CI), de clozapine (x5 à x10), de duloxétine.
CYP3A4	Inhibé par kétoconazole, macrolides : hausse quétiapine, alprazolam. Induit par carbamazépine : baisse générale.
Associations à risque	Tramadol + sérotoninergiques (syndrome sérotoninergique). AINS + ISRS (risque hémorragique digestif). Surveiller l'INR avec la plupart des antidépresseurs.

Grossesse et allaitement

Grossesse, à privilégier	ISRS : sertraline en référence (données rassurantes, faible passage placentaire).
Grossesse, à éviter	Paroxétine (éviter au 1er trimestre, malformations cardiaques discutées).
CI absolue	Valproate : CI absolue (spina bifida, troubles cognitifs), programme de prévention obligatoire. Carbamazépine : tératogène. Lithium : tératogène (Ebstein), peser bénéfice/risque.
Allaitement	Sertraline et paroxétine compatibles. Fluoxétine : prudence. Lithium : contre-indiqué.

Risque suicidaire : tous les antidépresseurs réduisent le risque global ; ne pas éviter de prescrire par crainte de lever l'inhibition, mais renforcer la surveillance les premières semaines. Lithium et clozapine ont une réduction suicidaire spécifique démontrée. Éviter de prescrire de grandes quantités et les tricycliques (marge étroite, intoxication mortelle).

Conduite à tenir pratique

Choix du traitement initial

Étapes préalables : éliminer une cause organique (TSH, bilan) et une dépression iatrogène ; vérifier les critères DSM-5 (≥5 symptômes ≥2 semaines) ; évaluer la sévérité (HAM-D ou PHQ-9), le risque suicidaire et les comorbidités.

Si indication d'antidépresseur : commencer à dose minimale efficace, expliquer le délai d'action (2 à 4 semaines pour l'amélioration initiale, 4 à 6 semaines pour l'évaluation complète), associer une psychothérapie, planifier un suivi à J14 puis J30.

En cas d'inefficacité (après 4 à 6 sem à dose maximale tolérée)

Vérifier	L'observance avant tout changement.
Switch	Changer de molécule, de préférence de mécanisme différent.
Potentialisation	Lithium (référence), aripiprazole adjuvant, quétiapine XR adjuvant.
Reconsidérer	Le diagnostic : bipolarité méconnue, comorbidité, facteur de maintien.

Gestion des effets indésirables

Situation	Action
Nausées sous ISRS	Prendre avec de la nourriture. Transitoire (2 à 4 semaines).
Dysfonction sexuelle	Réduire la dose. Switch vers bupropion ou mirtazapine. Ajouter buspirone.
Insomnie	Prise le matin. Mirtazapine ou NaSSA si persistante.
Prise de poids	Switch vers bupropion ou fluoxétine. Éviter olanzapine, mirtazapine.
Syndrome de sevrage	Jamais d'arrêt brutal. Décroissance progressive sur plusieurs semaines (surtout paroxétine, venlafaxine).

Délais de transition entre traitements

ISRS vers IMAO	Attendre 14 jours (sauf fluoxétine : 5 semaines).
IMAO vers tout sérotoninergique	Attendre 14 jours.
Fluoxétine vers IMAO	Attendre 5 semaines (demi-vie longue de la norfluoxétine).
Arrêt de la venlafaxine	Syndrome de sevrage intense : décroissance très progressive.

Situations de haute vigilance

Syndrome sérotoninergique. Triade : agitation/confusion + tremblements/myoclonies + hyperthermie. Conduite : arrêt immédiat de tout sérotoninergique, appel au 15. Associations à risque : ISRS + tramadol, + triptans, + linézolide, + IMAO.

Syndrome malin des neuroleptiques. Hyperthermie + rigidité + dysautonomie + altération de la conscience. Conduite : arrêt immédiat, réanimation, dantrolène, appel au 15.

Intoxication au lithium. Tremblements fins puis grossiers, vomissements, diarrhée, ataxie, confusion (lithiémie >1,5 mEq/L). Urgence : diurèse forcée ou hémodialyse.

Agranulocytose sous clozapine. Fièvre, angine : NFS en urgence. Si PNN <1500/mm³ : arrêt de la clozapine et avis hématologique.

Toxicité du valproate. ALAT/ASAT >3N : arrêt. Hyperammoniémie : confusion, astérixis.

Rash sous lamotrigine. Tout rash : arrêt immédiat (risque de syndrome de Stevens-Johnson/Lyell). Ne jamais dépasser la vitesse de titration recommandée.

Guide galénique : fractionner et écraser

La mention « non » indique une contre-indication à écraser. Source : guide des Hôpitaux Universitaires de Genève, reformulé.

Médicament	Couper	Écraser	Forme buvable	Notes
Escitalopram	Oui	Oui	Oui (1 mg/mL)	Solution buvable si dysphagie.
Sertraline	Non officiel	Non recommandé	Oui (20 mg/mL)	Prendre avec de la nourriture.
Paroxétine	IR oui, LP non	IR oui, LP non	Oui (10 mg/5 mL)	LP : ne jamais écraser.
Fluoxétine	Gél : ouvrir possible	Non (goût amer)	Oui (20 mg/5 mL)	Solution préférable si dysphagie.
Venlafaxine LP	Gél : ouvrir	Granulés : non	Non	Granulés sur yaourt, ne pas mâcher.
Duloxétine	Non	Non (entérosoluble)	Non	Enrobage gastro-résistant, ne jamais ouvrir.
Mirtazapine	Oui (sécable)	Oui	Cp orodispersible	Orodispersible idéal en cas de dysphagie.
Agomélatine	Non	Non (enrobage)	Non	Enrobage essentiel, pas d'alternative.
Clomipramine	Cp 10/25 oui, 75 LP non	Cp 10/25 oui, 75 LP non	Non	Cp 75 mg à libération prolongée.
Lithium (Téralithe LP)	Cp 250 oui, LP non	LP non	Non	LP : avaler entier.
Valproate (Chrono LP)	Non	Non	Oui (200 mg/mL)	Solution buvable disponible.
Lamotrigine	Oui (sécable)	Oui	Cp dispersibles	Dispersibles dans un peu d'eau : bonne alternative.
Quétiapine XR	IR oui, XR non	XR non	Non	XR : ne jamais écraser.
Olanzapine	Oui (sécable)	Oui	Cp orodispersible	Orodispersible fond sur la langue.
Rispéridone	Non officiel	Non recommandé	Oui (1 mg/mL) + orodispersible	Solution et orodispersibles disponibles.
Aripiprazole	Oui (sécable)	Oui	Oui (1 mg/mL) + orodispersible	Orodispersibles disponibles.
Halopéridol	Oui (sécable)	Oui	Oui (2 mg/mL)	Solution pratique pour titration et dysphagie.